Проблема изучения, диагностики и коррекции негативных психологических последствий, возникающих в результате воздействия комплекса стрессогенных факторов, источником которых являются различные травмирующие события (аварии, катастрофы, военные действия, насилие), относится к числу наиболее актуальных. Очень долго в нашем обществе и соответственно в психологии из-за недостатка информации о трагических событиях этой проблемы как будто вообще не существовало. Цель известных нам исследований, посвященных деятельности человека в экстремальных ситуациях, в том числе и наших собственных, была во многом утилитарной: изучить условия и разработать рекомендации, обеспечивающие оптимальный уровень функционирования человека (космонавта, летчика, оператора больших систем) как звена единой системы, от которого зависит ее эффективность. Что и как происходит с объектом исследования потом, после выполнения поставленной задачи, редко становилось предметом специального изучения (кроме ряда исследований в области функциональных состояний, задачей которых опять-таки являлось обеспечение скорейшего восстановления высокого уровня работоспособности исполнителя). Однако изменившаяся за последние годы социально-политическая ситуация в нашей стране и принципиально иной уровень информированности общества дали возможность профессионалам обсуждать и изучать эти проблемы. Авария на Чернобыльской АЭС, землетрясение в Армении, другие стихийные бедствия и промышленные катастрофы заставили психологов вплотную заняться проблемами реабилитации пострадавших. В особом внимании нуждаются участники войны в Афганистане. Именно в связи с проблемой адаптации афганских ветеранов 1 чрезвычайно остро встал вопрос о необходимости оказания психологической и психотерапевтической помощи жертвам травматического стресса. Однако, несмотря на разработанные к настоящему времени конкретные программы помощи ветеранам и ряду других категорий лиц, переживших травму, у нас до сих пор не проводилось специальных исследований, касающихся этой проблемы (кроме серии работ В. В. Знакова и ряда публикаций в популярных изданиях [2—4]). В то же время исследования психологических последствий, связанных с воздействием на человека травматического стресса, давно и успешно ведутся за рубежом. Но особенно актуальными эти работы стали в последние десятилетия в связи с необходимостью оказывать помощь американским ветеранам войны во Вьетнаме, чьи проблемы во многом схожи с проблемами ветеранов Афганистана [5, 7]. Поэтому большой интерес для отечественной психологии представляет анализ зарубежных литературных данных, касающихся комплекса вопросов, связанных с изучением психологических последствий военного стресса. Изучение последствий воздействия на человека военного стресса позволило получить наиболее полную фактологическую характеристику формирования и развития посттравматических нарушений личности. История изучения синдрома военного посттравматического стресса насчитывает несколько десятилетий. Стрессовые реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований еще в ходе второй мировой войны [1, 6, 8, 76]. Это явление у разных авторов получало различные названия («военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз» и т. п.). Все описания подобных расстройств обязательно включали ряд общих элементов, таких, как различные нарушения сна, ночные кошмары, депрессии, гипертрофированные эмоциональные реакции, повышенный уровень возбудимости. В 1941 г. Кардинер [76] в одном из первых систематизированных исследований назвал это явление хроническим военным неврозом. Развивая идеи Фрейда, он ввел понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения рядз личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание его симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность, 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с окончанием войны во Вьетнаме (в 1970 г. было опубликовано первое обобщающее исследование [19]). Однако первостепенная важность исследований в этой области стала очевидной к середине 70-х годов, когда американское общество впервые вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивными формами поведения ветеранов Вьетнама. При этом необходимо подчеркнуть, что для 70—80% воевавших во Вьетнаме американцев участие в боевых действиях не повлекло за собой ухудшения физического и психического здоровья, и после возвращения к мирной жизни они смогли вполне успешно адаптироваться в новых условиях. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что примерно для 25% воевавших во Вьетнаме американцев опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития у них неблагоприятных изменений личности под воздействием психической травмы (из них 15,2% —мужчины, 8,5% —женщины [8]). В 1976—1977 гг. ветеранов, имеющих симптомы стрессовых нарушений, было несколько меньше — от 10 до 20% [35, 88, 105]. Необходимо также учесть, что приведенные цифры относятся только к тем ветеранам, которые сохранили свое физическое здоровье, не получив тяжелых ранений и инвалидности. Среди раненых и калек количество страдающих PTSD гораздо больше — до 42% (по данным Manchester VA Medical Center, США). К настоящему времени известно, что «от 54 до 108 тысяч ветеранов в разное время покончили с собой, а от 35 до 45 тысяч ведут замкнутый образ жизни, почти не общаясь с внешним миром» [8]. Выявленный в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количества самоубийств среди них [63 ], неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили предпринять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама («Veteran affairs research service*). В последующее десятилетие эти работы были продолжены, а их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у вьетнамских ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен накопленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтической помощи [32, 41, 42, 44, 61, 65, 67 и др.]. В процессе исследований стало очевидным, что состояние, развивающееся у участников боевых действий, не подпадает ни под одну из имеющихся в психиатрической практике классификаций. Основная его особенность в том, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но становиться все более отчетливо выраженным, а также проявляется внезапно на фоне общего внешнего благополучия человека. Было описано множество разнообразных симптомов этого состояния, однако ни четких критериев диагностики, ни даже единого названия для его обозначения долгое время не существовало. К 1980 г. было накоплено и проанализировано достаточно информации, полученной при изучении психологических последствий стресса, вызванного участием в боевых действиях, а также при исследовании особенностей реакции человека на воздействие различных других экстремальных факторов (аварии, стихийные бедствия, различные формы насилия) [32, 65 и др. ]. Оказалось, что и в этих случаях развиваются сходные с отмечавшимися у воевавших ветеранов состояния, причем их интенсивность со временем тоже может нарастать (и нарастает). Обобщение полученных данных позволило внести в опубликованное в 1980 г. 3-е издание официального американского диагностического психиатрического стандарта DSM-III: Diagnostical and Statistical Mannual of Mental Disorders [10] раздел, в котором содержится описание диагностических критериев для определения нарушений, вызванных травмирующим воздействием на психику человека различных стрессогенных факторов, как правило, выходящих за рамки обычного человеческого опыта. Данный комплекс симптомов получил название синдрома посттравматических стрессовых нарушений —PTSD (Post traumatic stress disorder). Прежде чем приступить к анализу многочисленных работ, посвященных изучению PTSD-синдрома, следует, на наш взгляд, вкратце остановиться на содержании основных понятий, которые используются в этих исследованиях. Понятие «стресс» получило столь широкое употребление и, следовательно, многозначное толкование, что понадобилось введение определения «травматический», чтобы подчеркнуть, с одной стороны, интенсивность стресс-факторов, а с другой — потенциальную возможность травмирования психики под их воздействием. Качественная, содержательная сторона травматического стресса определяется всем спектром стрессовых реакций человека. Как показывают наблюдения и экспериментальные данные, жертвы травмирующих ситуаций переживают острое состояние травматического стресса в течение некоторого времени (до месяца) по окончании воздействия стресс-факторов, после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние. Однако воздействие травмирующих событий на некоторых лиц продолжается и после этого срока. При этом они переходят в состояние посттравматического стресса, что затрудняет их адаптацию к обычным условиям жизни и ведет к возникновению различных дезадаптивных форм поведения. В результате у этих лиц развивается синдром посттравматических стрессовых нарушений. Самым важным в этой схеме выступает неопределенная отсроченность возникновения PTSD-синдрома, что чрезвычайно осложняет своевременность оказания медицинской и психологической помощи. Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования PTSD-синдрома в 80-х годах стали еще более широкими. В 1981 г. были завершены работы Эгендорфа с соавторами, а также Боуландера с соавторами, посвященные в первом случае сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а во втором — изучению, особенностей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследований до сих пор не утратили своей важности для тех, кто занимается PTSD [17, 35].

Кроме того, в целях развития и уточнения различных аспектов PTSD-синдрома в США был выполнен ряд работ [18, 26, 33, 82, 125 и др.]. В 1986 г. основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» [149], где наряду с особенностями развития PTSD военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью. В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны [88 ]. Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой PTSD-синдрома. Поэтому, когда в 1987 г. была опубликована отредактированная версия диагностического стандарта — DSM-III-R [11], то в нее вошли новые уточненные критерии PTSD. Работа по совершенствованию и стандартизации критериев PTSD-синдрома продолжается в ходе подготовки к изданию очередной версии диагностического стандарта DSM-IV, который планируется издать в 1993 г. [29]. DSM-III-R широко используется не только в США. Этот стандарт завоевал достаточно высокий авторитет и у других зарубежных исследователей [149]. В DSM-III-R под общим названием PTSD-синдрома, отнесенного к расстройствам, связанным с тревожностью, были представлены следующие группы симптомов (критериальные группы): A. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором. B. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза PTSD достаточно наличия одного из них: 1. Навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом. 2. Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания. 3. «Флэшбэк» — эффект: внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травмировавших событий (события). 4. Интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожие в чем-либо на них. C. Устойчивое стремление человека избегать или «блокировать» все, что хотя бы отдаленно может напомнить ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает PTSD, требуется наличие не менее трех из семи нижеперечисленных симптомов: 1. Стремление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму. 2. Стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы. 3. Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия). 4. Очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека. 5. Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих. 6. Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing). 7. Ощущение «укороченного» будущего, «отсутствия завтрашнего дня». D. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов: 1. Нарушения сна. 2. Повышенная раздражительность или вспышки гнева. 3. Затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность. 4. Гипертрофированная бдительность. 5. Гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный стук, окрик и т. п.). 6. Повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.

Е. Критерий, определяющий, что время, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений — PTSD-синдрома. < Несмотря на то что эти критерии успешно применяются в диагностике PTSD, до сих пор продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности, так как при разработке стандарта отбор критериев осуществлялся небольшой группой экспертов, а решения принимались путем достижения консенсуса между экспертами по каждому критерию [119, 126]. Как свидетельствуют авторы, в разное время принимавшие участие в этой работе [38, 117, 132], ни отдельные симптомы, вошедшие в критериальные комплексы, ни сами эти комплексы в то время не были подвергнуты эмпирической или статистической проверке на валидность. Попытка оценить критерии DSM-III-R с этой точки зрения была предпринята в 1989—1990 гг. {101]. В результате опроса специалистов, практикующих в области диагностики и лечения PTSD, были получены данные, позволяющие сопоставить диагностическую значимость стандартных критериев и тех дополнительных симптомов, которые также использовались в качестве критериев PTSD американскими клиницистами и психологами. 448 экспертов (психиатры и психологи из различных центров Ассоциации помощи ветеранам) оценивали степень значимости каждого критерия и предпочтительности их применения при диагностике PTSD-синдрома. В целом критерии DSM-III-R получили высокие оценки (особенно критерии А — наличие в анамнезе травмировавшего события и В — навязчивые переживания по поводу травмы). Из 25 дополнительно используемых критериев, предлагавшихся для оценки, наиболее значимыми в диагностике были названы критерии, непосредственно связанные с характером травмировавших событий. В то же время симптомы, вошедшие в критерии С и D — «избегание» и «повышенная возбудимость» (кроме симптома роста физиологической реактивности на стимулы, связанные с травмирующей ситуацией), были признаны гораздо менее значимыми. Показатель «физиологическая реактивность» получил у специалистов высокую рейтинговую оценку — более 66% экспертов присвоили ему высший балл, что соответствовало 6-му месту в классификации критериев. При этом самым важным в диагностике PTSD, как уже говорилось, выступает наличие самого факта воздействия травмирующей ситуации (93% экспертов). Второй по значимости критерий — это постоянное возвращение к переживаниям, связанным с обстоятельствами травмы (78% экспертов). На третьем месте — сновидения и ночные кошмары на тему травмы (77%,), далее навязчивые воспоминания (75%) и возвращения к травмирующей ситуации по ассоциации или сходству обстоятельств (73%). Из симптомов, включенных в дополнительный к DSM-III-R список, особенно высоко оценены важность наличия у пациента чувства вины за то, что он остался жив (8-е место, 50%), или за действия, которые ему пришлось совершить во время службы (9те место, 48%), а также особенности экспрессивного поведения в ходе беседы с врачом (15-е место, 31%). Наименее важными из предлагаемых DSM-III-R для постановки диагноза экспертами были признаны симптомы психогенной амнезии (23-е место, 15%), отстраненности (24-е место, 14%), нарушения сна (28-е место, 9%), потери интереса к различным сферам деятельности (29-е место, 9%), «сокращенной» жизненной перспективы (30-е место, 9%), повышенной раздражительности и вспыльчивости (32-е место, 7%) и, наконец, последнее, 35-е место в списке рейтинговых оценок эксперты отвели симптому повышенной рассеянности, неспособности к произвольной концентрации внимания (4%). 

Не менее важной задачей, чем определение точных критериев PTSD, является разработка адекватных методов диагностики синдрома посттравматического стресса. Необходимо подчеркнуть, что основным инструментом дифференциальной? диагностики всего комплекса расстройств по критерием DSM-III-R, в том числе; и PTSD, является метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM-III-R.). Этот метол был опубликован в 1987 г. [128] и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях. SCID включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям, содержащимся в DSM-III-R. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом Этапе исследования. В каждом модуле SCID при этом даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку, в ходе интервью будут получены данные, позволяющие усомниться в начальном диагнозе. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. При необходимости для постановки окончательного диагноза привлекаются независимые эксперты. Существуют различные модификации SCID, в том числе и неклинические. Одна из них — вариант интервью для диагностики комплекса посттравматических стрессовых нарушений у вьетнамских ветеранов — SCID-NP-V [127]. Наряду со SCID в практике изучения PTSD-синдрома, имеющего военную этиологию, применяются и различные психологические шкалы и опросники. К методикам, наиболее часто используемым для диагностики PTSD-синдрома, связанного с участием в боевых действиях, можно отнести Миссисиискую шкалу (Mississippi Scale for Combat Related PTSD) 177, 80], а также специально разработанную на базе MMPI субшкалу PTSD-синдрома. [79]. Миссисипская шкала PTSD позволяет определить его наличие в 93% случаев и в 89% случаев — отсутствие этого синдрома, а применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD в смешанной выборке ветеранов с посттравматическим стрессовым синдромом и тех, кто страдает другими нарушениями психики [23, 104]. Кроме Миссисипской шкалы и MMPI при изучении PTSD у участников боевых действий и у пациентов с другой этиологией синдрома используются также опросники для выявления депрессии Бека [13 ] и дли выявления ситуативной и личностной тревожности Спилбергера. Часто применяется шкала сценки тяжести воздействия травмирующего события (Impact of Event Scale — TOES) Горовитца [69], позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Для получения дополнительной информации о природе PTSD применяется и ряд других методов, в том числе направленных на определение локуса контроля, способности к воображению и выраженности стремления к поиску «острых» впечатлений — «sensation seeking». Для определения уровня развития способности к воображению обычно используют опросник QMI (Questionnaire upon Mental imagery) Шихана [115]. To, что процесс воображения может играть центральную роль в формировании и развитии PTSD, было показано в работах Бретта и Острофа [20], а также Штумана и Блисса [129], а позднее — в работах Питмана с соавторами [111]. Связь PTSD и локуса контроля была установлена в работах ряда авторов [34, 53, 71], использовавших для его определения известную шкалу интернальности Роттера. Оказалось, что существует прямая корреляционная зависимость между степенью выраженности PTSD-синдрома (по оценкам субшкалы MMPI—PTSD) и уровнем экстернальности. При этом ветераны вьетнамской войны, которые не испытывали трудностей с последующей адаптацией к мирной жизни и не страдали PTSD, как правило, были интерналами [34 ]. Наконец, наличие повышенного стремления к поиску необычных, «острых» ощущений как характерологической черты у страдающих PTSD вьетнамских ветеранов была установлена в работах Ван дер Колька с соав. [139] и Солюша [150]. Вместе с тем в исследованиях, проведенных Дэвидсоном и Баумом среди гражданского населения страны во время аварии на АЭС «Three Mile Island» [151], обнаружено, что у этой категории оценки выраженности стремления к поиску «острых» ощущений (nor шкале SSS — Sensation Seeking Scale) [147] были значительно ниже, чем у здоровых людей. Для повышения точности постановки диагноза, как правило, применяется комплекс психометрических методик [104]. Необходимость разработки и объективного физиологического критерия, позволяющего оценить уровень выраженности PTSD-синдрома, со временем стала очевидной для исследователей. При его разработке [16, 31, 99 ] был использован методический принцип сравнения уровня физиологической реактивности здоровых и страдающих PTSD-синдромом вьетнамских ветеранов на стимулы, связанные с событиями, послужившими причиной травмы. Испытуемым предъявлялись аудио- и видеоматериалы, включающие звуки и сюжеты боевых операций. Параллельно у них регистрировались частота сердечных сокращений, кожно-гальваническая и ряд других физиологических реакций (кровяное давление, температура кожи, ЭМГ лобной области). В качестве нейтрального стимула испытуемым предлагалось производить в уме сложные арифметические вычисления [16]. \ Во всех работах были получены результаты, подтверждающие высокий уровень различий между группами ветеранов (с PTSD и здоровых) по их физиологической реактивности, особенно по изменению частоты сердечных сокращений в ответ на стимулы, связанные с травмировавшими событиями (диагностировалось 80— 95% случаев PTSD). Однако организация этих исследований не была лишена недостатков: группы испытуемых не -были однородными (по возрасту, уровню образования, характеристикам боевого опыта). В исследованиях участвовали и те ветераны, которые находились под воздействием фармакологических препаратов. Кроме того, предъявлявшийся в эксперименте стимульный материал был стандартизован, .т. е. не учитывались индивидуальные для каждого испытуемого! особенности травмы. В другом цикле работ [103, 104, ПО, 111] эти недостатки были учтены, ~щ также разработан экспериментальный метод, позволяющий учитывать характер' прошлого военного опыта каждого испытуемого и другие обстоятельства травмы,,; имеющие значимую для него эмоциональную окраску. В основу разработки этого! метода была положена концепция П. Ланга [90, 91, 92], предположившего, что: существует специфическая информационная структура памяти, организованная! по ассоциативному типу (сложная ассоциативная «сеть»). Эта «сеть» определяет уровень и характер эмоциональной реакции человека на то или иное событий и, следовательно, его травматическую силу. Как единое целое данная структура* начинает работать только при определенных условиях, важнейшим из которых? является включение в «сеть» такого элемента, как воображение [90]. В подтверждение этой гипотезы Ланг и соавторы [92] экспериментальное доказали, что у больных, страдающих фобическими расстройствами, значимо увеличиваются показатели ЧСС и КГР в процессе воспроизведения в воображений объектов фобий или ситуаций, с ними связанных. Сходные результаты, подтверждающие центральную роль воображения в процессе формирования PTSD синдрома, получены в работах [20, 129]. При изучении PTSD-синдрома в исследованиях Питмана с соавторами [111| испытуемым предъявлялись как стандартизованные военные и нейтральные аудиосюжеты, так и сюжеты, целиком построенные на их индивидуальном боевой опыте. В эксперименте участвовали две группы испытуемых — 18 человек, страдающих PTSD, и 15 здоровых вьетнамских ветеранов. Отбор испытуемых проводился по результатам предварительного скринингового исследования, в ход которого применялась методика структурированного клинического интервью (SC1D). Были также выявлены значимые межгрупповые различия по данным психометрического исследования, в ходе которого использовались Миссисипская шкала PTSD и шкала PTSD MMPI, что подтверждало первоначальный диагноз по SC1D. В процессе предъявления стимульного материала испытуемые получал: инструкцию воспроизводить в воображении (с максимально возможной живостью) имевшие место в реальности события, послужившие основой предъявляемого сюжета. Параллельно регистрировались ЧСС, КГР, ЭМГ лобных долей мозга (левое полушарие). Полученные результаты полностью подтвердили гипотезу: у страдающих PTSD ветеранов эмоционально значимые события, воспроизведенные в воображении," вызвали рост всех физиологических показателей. В данном исследовании по характеру динамики физиологических показателей оказалось возможным правильно диагностировать все 100% случаев (15 из 15) отсутствия в контрольной группе PTSD-синдрома, связанного с военной травмой. В экспериментальной группе результаты физиологического исследования подтвердили диагноз PTSD-синдрома у 11 (из 18) испытуемых (61%). Можно предположить, что по результатам клинического интервью было поставлено 7 ошибочных диагнозов. При этом высокую прогностическую ценность физиологического критерия подтверждает факт диагностики по этой методике (с включением процесса воображения) у одного из испытуемых контрольной группы PTSD-синдрома, имеющего не военную этиологию, а явившегося следствием психической травмы, полученной после возвращения из Вьетнама при промышленной аварии. В дальнейшем было проведено сопоставление диагностических возможностей физиологической процедуры определения PTSD-синдрома, разработанной Питманом с соавторами, и созданных с этой целью психометрических методик [104], которое показало, что такие шкалы PTSD, как Миссисипская и MMPI, шкала оценки тяжести травматического события Горовитца (IOES), опросник депрессивности Бека, имеют высокий уровень корреляции с физиологическими критериями PTSD, отражающими повышение физиологической реактивности в ситуации воспроизведения в воображении эмоционально значимых элементов травматических событий. "^Результаты многолетних исследований позволили разработать ряд эмпирико-теоретических моделей, отражающих различные точки зрения на природу и механизм развития PTSD-синдрома [97]. С одной стороны, это психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели, а с другой — теории, отражающие психофизиологические и психобиологические аспекты возникновения постстрессовых нарушений [51, 107]. Первые три группы моделей были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации и способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и последующей успешностью адаптации пациента [13, 49, 50, 62, 135, 136 и др.]. Было установлено, что наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта истинных причин и значения травматического события с точки зрения обычной жизни. Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития PTSD-синдрома и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания [40, 64, 65, 75, 78 ]. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы, т. е. собственно стрессовое состояние. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира больного, превращения травмирующей ситуации в часть собственно бытия субъекта. Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления PTSD — когнитивная опенка и переоценка травмирующего опыта — отражен в когнитивных психотерапевтических моделях [72—75, 130]. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором успешной адаптации после травмы [21], будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей PTSD, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «Я плохой», а «Я совершил плохой поступок»). В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность, сохранения собственного контроля за ситуацией [22, 74, 94, 131]. Центральная задача при этом — восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: доброты окружающих, ценности, собственной личности, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих PTSD [72]. При этом не имеет особенного значения, за счет чего может быть восстановлена гармония личности и окружающей реальности: если такой эффект достигается путем внушения пациенту комплекса «иллюзорных» представлений (или самовнушения), то психотерапевту нет никакой необходимости объяснять ему реальное положение дел [73, 130]. Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления PTSD-синдрома отражена в моделях, получивших название психосоциальных [57, 60]. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы| (уродство, инвалидность), прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей [97 ]. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени [46, 120]. Если такая поддержка отсутствует, то возрастает вероятность дезадаптации жертв травмирующего события [12, 25, 45]. Следует особо подчеркнуть, что травматические события зачастую воздействуют таким образом} что разрушают именно те социальные структуры, которые эту поддержку обеспечивают [116, 121, 124]. В этом случае сложное психологическое состояние жертвы может привести к еще большей изоляции. От отсутствия поддержки, как правило, прежде всего страдают именно «слабые люди, часто имеющие посттравматические стрессовые нарушения личности, т.е. те, которым помощь необходима в наибольшей степени. «Сильные» и здоровый обычно находят различные пути и способы ее получения через благотворительные фонды, государственные структуры и т. п. [36, 54]. Однако до сих пор вопрос о механизме позитивного влияния социальной поддержки на процесс реадаптации жертв травматического стресса остается открытым. Некоторые исследователи высказывают гипотезу, что она обеспечивает активизацию когнитивных структур тесно связанных с процессом переоценки травмирующего опыта [97, 98 ]. Анализ изложенных представлений о сути PTSD-синдрома показывает, что к настоящему моменту не разработана единая теория, полностью объясняющая природу и механизмы посттравматических нарушений личности. До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройстве выступала «двухфакторная теория» [81, 107]. В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловлен ности PTSD (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивною безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-pe флекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу [87]. Свое подтверждение условно-рефлекторная теория патогенеза PTSD нашла результатах исходного цикла лабораторных физиологических исследований, описанных выше в данной статье. Именно исходя из этой теории, травмирующее событие было включено в DSM-III-R в качестве ведущего критерия [101, 105, 133]. Второй составной частью дзухфакторной теории PTSD стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что собственно и лежит в основе психодинамических моделей PTSD [81]. Однако с помощью двухфакториой теории было трудно понять природу ряда присущих только PTSD симптомов, в частности относящихся ко второй критериальной группе DSM-III-R: «постоянное возвращение к переживанием, связанным с травмирующим событием...» [11, р. 146]. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк» — эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможно установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы. Для объяснения подобных проявлений PTSD Питманом [107 ] была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит уже упоминавшаяся теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечиваюшая развитие эмоциональных состояний — «сеть»,— включает три компонента: информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления; информацию о реакции человека на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции; информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питманом [111], установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими PTSD ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось. Примером формирования патологических эмоционально-ассоциативных структур памяти при PTSD-синдроме может служить случай возникновения «флэшбэк» феномена у одного из страдающих PTSD ветеранов войны в Корее, описанный Питманом [107]. Патологическое состояние возникло в то время, когда он утром пил кофе и смотрел телевизионный выпуск новостей. Один из сюжетов за кадром сопровождался звуком летящего вертолета. Его жена рассказала позже, что ее муж был изумлен, услышав этот звук. У нега начался приступ тошноты, он успел выкрикнуть: «Они еще несут...» — и сразу же глубоко заснул, а при пробуждении был буквально мокрым от пота. Оказалось, что этот человек служил во время войны на морском санитарном транспорте; в его обязанности входила первичная санитарная обработка поступавших тяжелораненых, которых на борт корабля доставляли вертолеты прямо с поля боя. Он недосыпал, иногда вообще работал круглосуточно без сна. Часто у него возникали приступы тошноты, вызванной запахом горелого мяса. После службы долго обычным явлением были ночные кошмары, основным сюжетов которых были вертолеты, с них сбрасывали окровавленные куски человеческих* тел. В данном случае «флэшбэк»-феномена звук вертолета, послуживший стимулом, оказался включенным сразу в две сети: сеть, отражающую эмоционально нейтральную ситуацию, имевшую место («сидя на кухне, смотрю телевизор»), и патологическую эмоционально окрашенную сеть памяти о травматическом событии («принимая раненых в госпитале»). В этой ситуации звук вертолета; послужил своеобразным мостом между этими двумя структурами, а, поскольку травматическая сеть эмоций была гораздо прочнее, структуры, входившие в нее, были активированы в большей степени таким в целом нейтральным стимулом, как звук вертолета. В результате весь патологический механизм заработал как единое целое по модели прошлого опыта больного.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы PTSD, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети PTSD-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга» и биохимических процессах, протекающих на этом уровне [103, 107, 109]. Исследованиям нейробиологических механизмов PTSD, в том числе и проверке; данной гипотезы, был посвящен ряд работ [52, 85, 86, 108, 137, 138], их подробный анализ приведен в обзоре М. Фридмана [51 ]. Завершая анализ основных зарубежных работ в области изучения синдрома посттравматического стресса, необходимо отметить, что эта проблема, имеющая более чем полувековую историю, все еще далека от своего окончательного решения. В задачу настоящего обзора не входило детальное обсуждение вопросов, связанных с психотерапией PTSD-синдрома, так как они требуют специального рассмотрения. Следует только отмстить, что эта проблема за рубежом также активно разрабатывается. О некоторых подходах упоминалось выше в рамках анализа психодинамических и когнитивных моделей PTSD-синдрома, однако этим далеко не исчерпана тема психологической его коррекции. Кроме того, глубокого теоретического анализа требует сопоставление основных результатов изучения синдрома посттравматического стресса и практики преодоления его последствий в мировой психологической науке с данными отечественных исследований в области изучения стресса и его влияния на психику человека Актуальность подобной работы обусловлена также и тем, что в настоящее время мы являемся свидетелями своеобразного психотерапевтического «бума» в нашей* стране, связанного с необходимостью оказания неотложной помощи широкому контингенту лиц, пострадавших в результате всем хорошо известных стихийный и промышленных катастроф. Особую категорию при этом, как уже говорилось, составляют участники военных действий в Афганистане. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в нашей психологической науке комплексных и теоретически обоснованных исследований PTSD-синдрома не проводилось. Их отсутствие не позволяет получить полное представление о количестве страдающих посттравматическими нарушениями жертв катастрофических ситуаций, в частности ветеранов афганской войны, и, следовательно, делает невозможной организацию теоретически обоснованной системы социально-психологической помощи этим людям. Вне интереса отечественных исследователей остается и проблема изучения культурных и этнических особенностей формирования и развития PTSD-синдрома хотя данные зарубежных исследований убедительно доказывают их значимость. Так, проведенное в 1988 г. сопоставление особенностей развития постстрессовых расстройств   в различных этнических группах ветеранов Вьетнама показало, что стра наиболее высок процент страдающих PTSD (28%) среди группы исламоговорящих американцев, 21 % — среди негритянской популяции и только 14% — среди белых ветеранов [88]. Кросс-культуральные исследования практически отсутствуют в МИРОВОЙ практике. Известно, что подобная работа проводится в США и Израиле. На решение этой задачи направлен и проект, разработанный и осуществляемый Институтом психологии совместно с американскими коллегами. Кроме того, в ходе совместной работы предполагается адаптация и апробация комплекса методик для диагностики PTSD-синдрома.