Теория посттравматического стрессового расстройства

История создания теории

Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Дневниковые записи Сэмюэля Пеписа о Великом пожаре в Лондоне 1666 (кошмары, бессонница, вина (выжил спас свою жизнь и имущество))

Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, 1867 г. английским хирургом Д.Е. Эриксоном в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы»: постоянное ощущение “душевного дискомфорта”, расстройство сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастными случаем, нарушение памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Эриксон пытался объяснить результатом «молекулярного поражения спинного мозга».

1871 Da Costa псих.нарушения у солдат времен гражданской войны в США. Кардиологич.симптомы – «солдатское сердце»

В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» ввел понятие «снарядный шок» - психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции на участие в боевых действиях у разных авторов назывались по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

Абрахам Кардинер, в 1941 году провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики:

1) возбудимость и раздражительность;

2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4) уход от реальности;

5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Крепелин Э. использовал термин «невроз пожара» для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных, эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Он же впервые обратил внимание на то, что в его психопатологической картине существенную роль играют истерическое реагирование и рентные установки больных. Ученый считал обязательным, при из реабилитации – ограничение пенсий и пособий и скорейшее возвращение к привычной работе.

Благодаря работам З. Фрейда в 20—30-е годы в Европе произошло психоаналитическое осознание травматических неврозов. З. Фрейд писал: “Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество «травматических неврозов». Основная причина заболевания — неожиданность и страх.

Начиная с 40-х годов, центр изучения данной проблемы переместился в США. Так, Е. Линдеман предложил для определения расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, использовать понятие «патологическое горе». Признаки:

1. физическое страдание
2. поглощение образом умершего
3. вина
4. враждебные реакции на социальное окружение
5. утрата моделей поведения

В дальнейшем, исследования таких ученых как Р.С.Леопольд, Н. Диллоон, В.Г. Нидерланда, Р.И. Лифтона обнаружили следующие психологические расстройства: навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, которые были определены как «синдром выживших». Ученые вводят понятие “синдром изнасилованных”, определяя его как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию.

Вьетнамская война и ее ветераны заставили ученых пересмотреть некоторые существующих взглядов на проблему травматического стресса.

Была принята этиология симптоматика психических расстройств, разработаны методы диагностики и психотерапии.

Таким образом, к концу 70-х годов был накоплен значительный материал, который показывал, что у пострадавших, несмотря на различный характер событий, вызвавший психическую травму, наблюдается целый ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств. Так как ни одной из нозологических форм в целом эти расстройства не соответствовали, М. Горовитц предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием “посттравматическое стрессовое расстройство”. С 1980 г. посттравматическое стрессовое расстройство включено Американской психиатрической ассоциацией в диагностическую номенклатуру.

Этиология

В основе этиологии ПТС, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы, — экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Посттравматический стресс – это реакция организма на событие (события), которые выходят за границы нормального человеческого опыта. Более кратко это определение звучит следующим образом: Посттравматический стресс есть нормальная реакция на ненормальную ситуацию (ненормальные обстоятельства).

отсроченная реакция на травмирующее событие

травматический стресс может возникнуть даже тогда, когда пострадавшие не были свидетелями травмирующего события.

Существует список ситуаций, приводящих в ПТС.

А. Природные

а) климатические (ураганы, смерчи, наводнения);

б) сейсмические (землетрясения, извержения вулканов)

Б. Вызванные человеком

несчастные случаи:

а) на транспорте (дорожном, железнодорожном, водном, авиа);

б) в промышленности;

в) взрывы (химические, на шахтах, военных складах);

г) пожары (ожоги, удушение дымом);

д) биологические (вирусные, бактериологические, токсемии);

е) химические (токсические газы, жидкости, твердые вещества);

ж) ядерные (радиация, радиоактивное загрязнение).

умышленные:

а) терроризм;

б) бунты, мятежи, социальные волнения;

в) войны.

Травматическая ситуация становится событием, травмой в зависимости от диспозиционных факторов и в первую очередь от характера восприятия и оценки события самим человеком. Опасность совершенно необязательно должна быть реальной, она может существовать в воображении человека. Например, радиация как реальная опасность и радиофобия. Характер их воздействия на психику человека может быть практически одинаково болезненно и психологическая помощь необходима как в одном, так и в другом случае. Усиливает травмирующее воздействие ситуации психическая и физическая слабость жертвы.

В развитии посттравматических стрессовых расстройств важную роль играют следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса (взрывы, катастрофы, стихийные бедствия); жестокость происходящего, как при военных действиях или нападениях террористов; недостаточная социальная поддержка.

Число людей с психическим расстройством может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших, так как в подобные переживания вовлекаются члены семей, свидетели, спасатели и т.д.

Симптоматика

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены в классификации болезней DSM-III-R и DSM-IY .

А. Событие. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы. В основе психическое травмы лежит ситуация, выходящая за рамки жизненного опыта, а потому не имеющая индивидуальных аналогов переработки. Таким образом, данная ситуация становится кризисным событием, из которой личность не видит выхода и попадает в состояние тяжелого стресса. Кризисная ситуация связана с угрозой жизни, здоровью, психическому равновесию как самого субъекта, так и его родственникам, близким.

Б. Группа “повторного переживания”. Психическая травма, вызывавшая ПТС, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее одной):

1. повторные угнетающие мысли, связанные с “событием”;
2. постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме; у детей это могут быть повторяющиеся игры, в которых присутствует “событие”;
3. внезапное ощущение того, что “событие” и то, что ему предшествовало, повторяется вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды “flashbacks”);
4. психологическое угнетение в случаях, когда текущее события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты (годовщины) и т.д.

С. Группа “избегания”. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с “событием” или напоминать о нем. А также общая психическая заторможенность (не менее трех пунктов):

1. стремление уйти от мыслей или чувств, ассоциирующихся с психической травмой;
2. стремление избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психической травме;
3. невозможность восстановить важные подробности, связанные с психической травмой;
4. значительная потеря интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей утрата навыков речи и самообслуживания)
5. чувство отчуждения и безразличия к другим;
6. заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытывать чувство любви, радости);
7. неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) — эффект укороченного будущего

Д. Группа “общая психическая возбудимость/заторможенность”. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствующие до психической травмы (не менее 2 из следующих):

1. трудности с засыпанием или сном;
2. раздражительность или вспышки гнева;
3. снижение концентрации внимания, рассеянность;
4. повышенная осторожность, гипертрофированная бдительность;
5. повышенная пугливость (повышенная стартовая реакция на внезапный стук и т.п.).

Если эти симптомы представить в виде способов поведения, связанных с экстремальными событиями в прошлом, то выделяют 14 способов:

1. немотивированная бдительность
2. «взрывная» реакция (бросается на землю при звуке пролетающего вертолета)
3. притупленность эмоций
4. агрессивность
5. нарушения памяти и концентрации внимания
6. депрессия
7. общая тревожность
8. приступы ярости
9. злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами
10. непрошенные, навязчивые воспоминания
11. галлюцинаторные переживания
12. бессонница
13. мысли о самоубийстве
14. «вина выжившего»

Эпидемиология

Распространенность травматического стресса зависит от ряда факторов: частоты травматических событий, от географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, от политических режимов. Кесслер в 1995 году опубликовал статистические данные связи развития ПТСР с характером травмы.

Частота различных травм и последующего развития ПТСР в репрезентативной американской выборке

Американские исследователи отмечают следующие особенности распространения ПТСР. Во-первых, выросла частота возникновения ПТСР с 1-2 % в 80-х годах до 7-8% в 90-х годах. Во-вторых, имеются выраженные половые различия (10,4% для женщин и 5,0% для мужчин).

Анализ методов диагностики

Основным инструментом дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств по критериям DSM-III-R, в том числе ПТС, является метод структурированного клинического интервью – СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R). Скид был опубликован в 1987 году и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях.

СКИД включает ряд диагностических модулей (блоки вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям, содержащимся в DSM-III-R. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любыми необходимыми для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом этапе исследования. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля.

Кроме основного инструмента (SKID) при диагностики ПТС, применяются следующие методики:

(1) Миссисипская шкала (Missisippi Scale). Позволяет определить наличие PTSD-синдрома в 93% случаев и в 89% случаев - отсутствие этого синдрома.

(2) Субшкала PTSD-синдрома, разработанная на базе MMPI. Применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD.

(3) Опросник депрессии Бека.

(4) Тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности.

(5) Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impect of Event Scale - IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней.

Шотландский психолог В. Юл представил свой опыт применения шкалы Горовитца для 8-летних детей (1993).

(6) Локус контроля. Шкала Дж. Роттера.

(7) Для определения уровня развития способности к воображению обычно используется опросник OMI (Questionnaire Upon Mental imagery). Кроме способности к воображению он фиксирует выраженность стремления к поиску “острых” впечатлений (“sensation seeking”).

Динамика переживания ПТСР

Этапы:

1. Шок и отрицание
2. «Агрессия и вина» (экстернальность/интернальность)
3. «Депрессия»
4. «Исцеление»

Травматический стресс и крушение базовых иллюзий

Психологическое состояние людей после катастрофы имеет общие характеристики, выходящие за рамки психологических состояний

Так, у пострадавших формируются установки жертвы. Это связано с тем, что человеку выгодно как можно дольше оставаться жертвой. Происходит виктимизирование ситуации - люди получают наклейку жертвы. Об этом предупреждал еще в начале 20 века Е. Крепилин

Формируется рентная ориентация у пострадавших, которая близка по значению и по механизмам возникновения с установкой жертвы. Человек с рентной ориентацией противится психологической помощи, он “доволен“ своим психологическим состоянием, так его социальный статус “пострадавший” позволяет получать или надеяться получать материальную и моральную выгоду.

Иллюзия справедливости устройства мира. Некоторые люди считают, что все зло обязательно должно быть наказано. Они считают, что раз они ведут праведный образ жизни, то их не должно коснуться страдание. Это, как правило, честные благородные, принципиальные и справедливые люди. Правда, их честность и благородство относится только к членом своего сообщества. Ради принципа они готовы пожертвовать и своей жизнью, и жизнью близких, и чужой жизнью.

Иллюзия простоты устройства мира. Согласно этой иллюзии, мир полился на две части: «наши» и «не наши». По отношению к «нашим» применима и честность и благородство. «Не наши» должны быть уничтожены, так как (еще один признак травмированной личности) кто не с нами, тот против нас.

Формирование чувства вины как реакция на травматическое событие

1. Чувство вины на воображаемые грехи (невротическая вина)
2. Чувство вины за то, что не сделал
3. Вина выжившего

Проблема формирования ответственности в посттравматической ситуации.

Проблема психологической помощи — достаточно известная и вместе с тем мало разработанная область в отечественной психологии.

Сущность психологической помощи человеку заключается в том, чтобы он сам смог запустить механизм ответственности за себя, за свое поведение, за свое здоровье. Чтобы использовать механизм ответственности за себя в психотерапевтическом процессе, необходимо помочь пострадавшему точно осознать природу его проблем.

С методической точки зрения процесс психотерапевтического обучения может состоять из следующих компонентов.

1. Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных "мифических" представлений относительно стрессовых реакций в процессе адаптации к новым условиям жизни и деятельности. Мифотворчество — это особенность сообществ, перенесших массовую психическую травму и не получивших необходимой психологической помощи. Нередко отсутствие психологической помощи сопровождается недоверием к официальным источникам информации.

Наиболее часто встречаются такие ошибочные мифологизированные представления, как:

а) "Связанные со стрессом симптомы и психосоматические заболевания не могут причинить мне реального вреда, поскольку все они существуют в моем воображении";

б) "Только «слабые» люди страдают от стресса";

в) "Я не могу нести ответственность за стресс в моей жизни - стресс в наше время неизбежен - мы все его жертвы";

г) "Все люди реагируют на стресс одинаково";

д) "Осознать источники чрезмерного стресса легко";

е) "Когда я начинаю испытывать чрезмерный стресс, все, что я должен сделать - это сесть и расслабиться".

2. Представление информации об общей природе стрессовой реакции. Человек должен иметь представление о том, каким образом мысли и эмоции могут воздействовать на сам организм человека и каким образом стресс может играть позитивную (эустресс) и негативную (дистресс) роли.

3. Развитие у клиента сознания того, как у него проявляется стрессовая реакция, какие имеются характерные симптомы чрезмерного стресса. В итоге человек должен отличать эустресс от дистресса.

4. Формирование у клиента способности самоанализа, для того чтобы ему самому идентифицировать характерные для себя стрессоры. Важно помнить, что стрессоры у каждого человека носят только ему присущий характер. Если клиент может идентифицировать источники стресса, то становятся возможными конструктивные шаги к избежанию стрессов или, по крайней мере, для лучшей подготовки к столкновению с ними.

5. Сообщение пострадавшему о той активной роли, которую сам он играет в развитии и лечении чрезмерного стресса.

В процессе адаптации к стрессогенным факторам названные компоненты психотерапевтического обучения лучше всего могут формироваться через библиотерапию, упражнения на самоосознание, участие в психотерапевтических группах и даже через традиционную форму обучения.