Соматическая терапия ценна тем, что включает широкий круг разно­образных техник работы с ощущениями. Пациенту предлагается войти в контакт со своими ощущениями, наблюдать за ними, быть внимательным к тем импульсам и реакциям, которые возникают. При этом важно замечать трудно уловимые изменения и реакции в теле, назначение которых - помочь освободить излишнюю энергию и завершить заблокированные телесные переживания. Особенность работы с ощущениями состоит в том, что за этими изменениями чрезвычайно трудно просле­дить, и поэтому необходимо развивать способность наблюдать за ощу­щениями, не интерпретируя их, так как поиск значений или историй может нарушить этот процесс. Работа с ощущениями позволяет также изменить и смыслы, значимые для пострадавшего. Новые смыслы могут открываться в процессе работы с ощущениями.

Метод соматической терапии психической травмы был разработан первоначально для работы с шоковыми травмами, однако его после­дующее применение показало, что он эффективен также и при других видах травм: эмоциональных, травмах развития, реакциях горя, потери, при разнообразных конфликтах и стрессовых ситуациях. Возможность обращения к телесному опыту в реальной практической терапевтиче­ской работе делает его достаточно универсальным.

Приниипы практической работы. Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой направлена, в целом, на восста­новление естественной способности к саморегуляции, которая, в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность человека к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция толку­ется также как естественная природная способность человека к самоис­целению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравми-рующей ситуации (Levine, 1997).

Работа с психической травмой следует ряду принципов.

Первый принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания в ходе те­рапии ощущения безопасности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследова­нию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надеж­ность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.

Согласно второму принципу, работа с травматическими пережива­ниями предваряется созданием ресурсов. "Ресурсы" - это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает чело­веку сохранять и поддерживать ощущение себя и собственной внутрен­ней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных симптомов, как ощущение тепла, покалывания, дрожи, потока энергии и т.п. Ресурс порождается способностью к саморегуляции, когда пациент в процессе психотерапии учится расслабляться и отслеживать ощуще­ния на телесном уровне. Осознавание и прослеживание ощущений на уровне тела подготавливает последующую работу с травматическими симптомами, развивая способность дифференцировать и отслеживать не только приятные, но и негативные телесные ощущения (например, сжа­тие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.). Таким образом, восстановление и развитие способности к саморегуляции в работе с травмой прок] исходит за счет создания и использования ресурсов.

Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает создание определенных границ переживания или так называемого контейнирования. "Контейнирование" определяется как осознавание, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на те­лесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию эти проявления наделяются характеристиками телесно переживаемых смыслов и чувств, которые становятся направляющей силой психотерапевтического процесса. Контейнирование и безопастность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.

В практике соматической терапии травмы используются такие спе­цифические психотерапевтические метафоры, как "воронка травмы" и "воронка исцеления". Воронка травмы - это результат прерывания сво­бодного течения однажды пережитого процесса, вызванного травмой. Избыток энергии, сцепленный с травматическим переживанием, стано­вится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания переживания. Травматическая воронка - это своего рода резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление реакции борьбы бегства. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы, как страх, головокружение, подавленность, сжатие, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Воронка энергии поддерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка энергии управляет травматическими симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки.

Каждая травматическая воронка имеет противоположную по значе­нию "исцеляющую воронку". Построение "исцеляющей воронки" через телесное переживание пробивает доступ к "замороженной" в травматической воронке энергии, помогая строить ресурсы, необходимые для проживания "законсервированных" импульсов. На построение "воронки исцеления" указывают такие симптомы, как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, спокойствие, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей воронки похоже на наложение гипса на сломанную руку и создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.

Психотерапевт при разрешении травмы работает с целостным опытом пациента. В практике соматической терапии травмы гештальт опы­та получил название системы SIBAM, по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), образ (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning). "SIBAM" - это способ организации опыта, установления контакта с ок­ружающей средой, а также способ организации реакций индивида на происходящее. В здоровом состоянии между элементами переживаемо­го опыта существуют гибкие взаимосвязи. В условиях травмы взаимо­связи между различными частями опыта меняются, появляются сверхсцепленные и слабо сцепленные симптомы. Комбинация сверхсцепленных и слабо сцепленных симптомов, надолго сохраняющих травматиче­ские паттерны, образует травматическое сцепление. Цель терапии трав­мы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы целостного опыта пациента. Восстанов­ление целостности и связанности опыта пациента происходит через ра­боту с телесно переживаемыми смыслами и чувствами.

В практике соматической терапии психической травмы, как уже ука­зывалось выше, большая роль отводится методам работы с ощущениями и связанными с ними элементами системы индивидуального опыта. Ме­тоды и техники работы с целостным переживанием травмы создают предпосылки для восстановления естественной способности личности к саморегуляции, необходимой для разрешения травмы.

Метод соматической терапии психической травмы описан нами дос­таточно подробно ввиду того, что это - новый метод в практике работы с психической травмой, пока еще мало представленный в отечественной литературе.

Говоря о ценности этого метода, хочется еще раз подчеркнуть, что он был создан специально для работы с травматическими переживания­ми и их последствиями. Особенно удачными мы считаем предложенные П.Левином практические методы работы с целостным опытом травмы, с использованием внутренних естественных ресурсов для саморегуляции. Несколько спорной кажется теория данного подхода, которая чрезмер­но акцентирует биологические аспекты, отводя вторичную роль собст­венно психологическим, а именно, смысловым аспектам в работе с травмой.

Сделанный нами обзор основных представлений о психологической травме и ее психотерапии указывает на сложность данного явления и на отсутствие единого психотерапевтического подхода, который бы вос­принимался как вполне "самодостаточный" в работе с травматическими расстройствами. Каждый из представленных выше подходов направлен, по сути, на прицельную проработку какого-либо одного из аспектов травматического переживания - телесного, эмоционального, смыслово­го или поведенческого. Задачи эффективной психологической работы с психической травмой требуют разработки комплексного интегративного психотерапевтического подхода, который позволял бы проработать целостный опыт травматического переживания. С нашей точки зрения, такой подход может быть создан на основе ряда психотерапевтических методов. Продуктивным может оказаться сочетание соматической терапии с экзистенциальной и гештальттерапией. Методы соматической терапии как специфические методы работы с травмой являются, на наш взгляд, основными. Методы и техники экзистенциальной терапии и гештальттерапии могут служить в качестве дополнительных. Сочетание этих методов позволяет проработать переживание травмы на разных уровнях. Метод соматического переживания направлен на работу с телесными аспектами травматического опыта. Методы экзистенциальной терапии эффективны для проработки смысловой сферы травмы - глубо­ких переживаний, связанных с отношением к собственной жизни, к сво­ему будущему, с поиском новых смыслов. Методы гештальттерапии позволяют проработать эмоциональные аспекты травмы, прожить целостный цикл травматического опыта и завершить незавершенную трав­матическую ситуацию. Предложенный интегративный подход прошел уже первый опыт апробации в клинической практике. Далее хотелось бы кратко представить наш опыт применения данного подхода.

Нами была разработана специальная психотерапевтическая про­грамма для работы с пациентами, переживающими психические травмы и страдающими пограничными психическими расстройствам. Програм­ма была апробирована на клинической базе отделения проблем реаби­литации ГНЦССП им. В.П.Сербского.

В психотерапевтической работе приняло участие 8 пациентов с депрес­сивными расстройствами, в анамнезе перенесшие разного рода психические травмы: потерю близкого человека, развод, затянувшийся межличностный конфликт, стресс, связанный с опасным соматическим заболеванием и др.

Работа проходила, главным образом, в форме групповой психотерапии в сочетании с отдельными индивидуальными психотерапевтическими сессия­ми по запросу пациентов. Психотерапевтическая работа в группе строилась в соответствии с принципами и задачами психотерапии травмы. Основным в работе служил метод соматической терапии. В качестве дополнительных использовались некоторые методики и техники гештальттерапии и экзи­стенциальной терапии. Психотерапевтическая работа проходила в течение месяца и включала в себя ряд этапов.

Первый этап: адаптация. Главная задача этого этапа - создание атмосферы безопасности и открытости в группе, установление между ее участниками эмоциональных контактов, основанных на отношениях принятия, доверия и поддержки. Здесь использовались методы группо­вой гештальттерапии: техники - "знакомство", "освоение пространства", "темп движения", "медитация на ходьбе" и др. Работа проводилась в форме групповых дискуссий, групповых и парных упражнений.

На этом этапе предлагались также отдельные телесные упражнения, которые предоставляли пациентам опыт телесной работы и давали воз­можность начать работу с ресурсами на уровне тела. Эти упражнения позволяли, в частности, исследовать ощущение опоры, устойчивости и укорененности в ногах. Пациенты сообщали, что обычно не обращают внимания на свои ноги. Пациентка Г. говорила, например, что обычно при ходьбе она "как бы оторвана над землей, как бы плывет над ней". При выполнении упражнений пациенты отмечали ощущение неустой­чивости и напряжения в ногах. Это свидетельствовало о слабом разви­тии чувства опоры. Работа с телесностью была новой и интересной для пациентов. Особенно им нравилось обсуждать свои переживания после выполнения упражнений. В то же время они отмечали, что плохо чувст­вуют свое тело, а также что им весьма трудно сконцентрироваться на телесных ощущениях.

На этом этапе специальная работа с травматическими переживания­ми пациентов пока еще не проводилась. Не предлагалось обсуждать темы, связанные с психотравмами. В то же время пациенты с острыми травмами еле сдерживали свои переживания и с трудом участвовали в групповой работе. Они либо молчали, чувствуя себя скованно, не реша­ясь поделиться своими переживаниями и не находя других тем для бе­седы, либо, наоборот, спонтанно, не сдерживая слез, рассказывали о своих проблемах.

Например, пациентка К. во время процедуры знакомства, рыдая, поведала, что от нее ушел муж, и ей "ничего уже не может помочь, так как муж нико­гда не вернется". Для того чтобы снять остроту переживания, с пациенткой была проведена работа методом соматического переживания. Согласно дан­ному методу, ей было предложено сконцентрироваться на чувствах и ощу­щениях в теле. В ходе работы было обнаружено, что К. испытывает чувство тревоги, которое проявляется в виде нервных движений рук. Когда пациент­ка осознала эту взаимосвязь, психотерапевт предложил ей сделать другое движение, которое помогло бы ей успокоиться. К. начала поглаживать свои руки, и через некоторое время почувствовала себя спокойнее. По сути, сле­дуя своему внутреннему процессу, пациентке удалось найти ресурс, кото­рый нормализовал ее состояние. Эта работа по поиску и развитию ресурсов была продолжена на последующих этапах групповой работы.

Второй этап: работа с ресурсами. Основная задача данного этапа -развитие внутренних ресурсов пациентов как средства саморегуляции. С этой целью проводилась психотерапевтическая работа, развивающая способность пациентов к телесному осознаванию. Использовался ком­плекс директивных телесных техник, способствующих развитию ощущения внутреннего баланса, центрированности, чувства равновесия опоры. Применялись также специальные двигательные методики и техники работы с воображением и образами. Ресурсы выступали в вид позитивных самоощущений на уровне тела, с помощью которых пациенты могли регулировать свое состояние. Наряду с внутренними ресурсами развивались также и внешние ресурсы - групповые отношения основанные на поддержке, понимании, сочувствии и сопереживании Пациенты активно включались в обсуждение проблем друг друга, рассказывали собственные жизненные истории, давали советы.

Проводимый комплекс телесных упражнений позволял пациента: максимально сконцентрироваться на своих ощущениях и уменьшить фиксацию на негативных мыслях о травматических событиях. Пациент ты получали удовольствие от своей телесной работы, они говорили приятных ощущениях тепла, расслабленности, легкости, покалывания, прохлады и др. Эти ощущения, согласно соматической терапии травмы относятся к "воронке исцеления" и указывают на развитие ресурсных состояний. В ходе выполнения упражнений у отдельных пациентов наблюдались спонтанные процессы телесной разрядки в виде смеха, плача, дрожи и др., которые также приносили облегчение. У некоторых пациентов, напротив, пробуждались симптомы "воронки травмы", которые требовали специальной работы.

• у пациентки Г. в процессе выполнения упражнения на развитие баланса появилось ощущение головной боли. В результате работы с этим симптомом методом "соматического переживания" наблюдалась его трансфермация. Ощущение головной боли вначале усилилось, а затем сменилось ощущением неприятной тяжести во всем теле, далее возникла дрожь, появились слезы, после чего пришло телесное расслабление. Дрожь и плачь выступали проявлениями разрядки на телесном уровне. После завершения процесса соматического переживания пациентка испытала облегчение. Она была удивлена, как быстро у нее прошла головная боль. На этом этапе у пациентов с острой травмой сохранялась аффективная насыщенность переживаний. Усиление ресурсов пробуждали симптомы травмы, а травматические переживания сохраняли способность повторному проживанию.

На втором этапе проводилась также работа с использованием техник на воображение. Особенно эффективно было сочетание образа "животного" с движениями. Эти образы позволяли пациентам осознать собственные истинные побуждения, попытаться реализовать их в движении и пробудить ресурсное состояние.

Например, пациентка Б. ощутила себя в образе "пантеры", которая "хочет прыгнуть, но не позволяет себе осуществить это желание". Б. говорила, что в присутствии других людей она испытывает напряжение, мешающее ей делать то, что хочется. Рассказывая о своем переживании, пациентка ощутила напряжение в области груди. Согласно техникам соматической терапии, те­рапевт предложил ей "завершить" прыжок в воображении. После заверше­ния прерванного движения в воображении Б. почувствовала, что "комок на­пряжения, находившийся в грудной области, переместился вверх и больше не беспокоит". В образе пантеры пациентка позволила себе осуществить свое желание, это помогло ей расслабиться и почувствовать себя более уве­ренно: "Я давно уже не испытывала такого состояния".

По ходу психотерапевтической работы участники группы начинали понимать возможности использования полученного опыта работы с ре­сурсами для регуляции своих состояний. Они сообщали, что им стало легче справляться с плохим настроением, бессонницей, раздражитель­ностью. В целом, настроение стало более спокойным и ровным, чувство беспомощности сменилось большей уверенностью. Важно подчеркнуть, что пациенты находили средства саморегуляции самостоятельно, опи­раясь на осознавание ощущений и импульсов своего тела. Можно ска­зать, что работа с телом помогала пациентам узнавать себя, доверяя собственному телу, его мудрости.

Ценность телесной работы на втором этапе заключалась в том, что она давала пациентам опыт переживания своего тела как источника по­зитивных ощущений, которые могут участвовать в регуляции внутрен­него состояния, помогая им освободиться от чрезмерного эмоциональ­ного напряжения.

Создание ресурсов на данном этапе групповой работы создало воз­можности для перехода к непосредственной работе с травматическими переживаниями.

Третий этап: работа с психической травмой. Работа с травматиче­скими переживаниями была направлена на изменение смысла травмати­ческой ситуации, на ее преодоление и освобождение от травматических симптомов. Она велась уже с целостным опытом травматического пе­реживания, включая не только телесный, но также смысловой и эмо­циональный аспекты.

Наличие развитых телесных ресурсов допускало уже более глубо­кую и целостную работу с травмой на телесном уровне. Здесь активно применялись недирективные техники соматической терапии, включая технику так называемого горизонтального титрования, основанную на переключении процесса телесного осознавания между ощущениями "воронки травмы" и "воронки исцеления". Применялись также медита­тивные техники, аутентичные движения. Уровень доверия, сопережива­ния и поддержки в группе позволял пациентам начать раскрывать свои более глубокие травматические переживания.

На этом уровне нами использовались методы и техники экзистенцииальной терапии. Менялся также и стиль психотерапевтической работы она в большей степени проводилась в виде индивидуальных сессий на ряду с групповой работой. Пациенты сами обращались с запросом на индивидуальную терапию.

Они уже не избегали обсуждения травматических тем и могли беспрепятственно делиться опытом пережитых травматических ситуаций Воспоминания о травме сопровождались эмоциональным напряжением которое выражалось в разного рода травматических симптомах и нега тивных телесных ощущениях (скованности, тряске, неприятных ощу щениях в ногах, боли др.). По мере работы с телесными ощущениями использованием ресурсов, происходили процессы разрядки (в виде виб-рации, дрожи, тепла, пульсации и др.). В результате негативные ощуще ния сменялись позитивными (ощущения расслабленности, спокойствия устойчивости). Интересно, что изменения ощущений сопровождалось трансформацией смыслов переживаний, ситуации в целом и понимания своей позиции.

У пациентки К., при воспоминании о том, что ее оставил муж, начинал; трястись руки, возникала мучительная жалость к себе. В процессе работы соматическими методами ощущение тряски начинало уменьшаться, преобразуясь в приятные волны энергии в руках. Вместе с этим, уходило чувство жалости к себе и наступало успокоение. Менялся также и смысл ситуаций "Я думаю, если муж захочет, он сам вернется. В каком-то смысле даже хорошо, что он ушел. Я ведь раньше жила только для него...". У нее появилась надежда и уверенность, что она сможет справиться с ситуацией и выйдет из депрессии.

Пациентка В. в результате психотерапии пересмотрела свое отношение к смерти мужа. " Я более ясно сейчас поняла, что сделала все возможное, и моей вины ни в чем нет; теперь надо думать об устройстве дальнейшей жизни; надо устраиваться на работу и жить дальше".

Можно сказать, что внутренние ресурсы как позитивные телесные ощущения запускали работу процесса саморегуляции, который позволял преодолеть травмирующие переживания, и вызывал изменения, как на телесном, так и на смысловом уровнях. В результате уходили травмагические симптомы, наблюдалась динамика ощущений и смыслов травмы, появлялось новое видение своей жизненной ситуации.

Четвертый этап: интеграция и завершение. На этом этапе подводились итоги проделанной работы. В ход группового обсуждения пациенты говорили о ценности проведенной работы для себя. Они отмечай хорошее самочувствие, ощущения спокойствия, внутреннего равновесия, большей уверенности. Говорилось об открытии важности для себя работы с телом и о том, что научились управлять своим состоянием.

Подводя итоги работы, пациенты выходили на более общий уровень осмысления полученного ими опыта. Можно сказать, что они заверши­ли переживание травмы, обнаруживая новые аспекты ее понимания, философского осмысления жизненных трудностей, жизненной филосо­фии в целом. Это можно рассматривать как проявление ценностно-смыслового уровня саморегуляции.

Ценности пациентов нашли выражение в излагаемых ими притчах. Они рассказали притчу о Сизифе, а также об отце, который подарил сыну кольцо с надписью, призванной помочь ему в трудных ситуациях -"все пройдет... и это пройдет". Обсуждая притчи, пациенты раскры­вали для себя жизненно важные принципы и ценности, которые помога­ли им справиться с пережитыми психотравмирующими ситуациями. "Все, что происходит, надо научиться принимать...". "Нужно преодоле­вать проблемы и не убиваться"... "Когда трудно, лучше не замыкаться в себе, а идти к людям - к друзьям, родственникам"... "Выход в том, что­бы самому строить свою судьбу, делать то, что хочешь". Утверждения подобного рода указывают на то, что пациенты оказались способны за­нять более отстраненную, рефлексивную позицию по отношению к сво­ей травмирующей жизненной ситуации и найти новые пути ее решения.

Таковы итоги психотерапевтической работы с депрессивными паци­ентами, переживающими психические травмы. Предложенный интегративный психотерапевтический подход показал достаточную эффектив­ность, что было подтверждено специальным экспериментальным иссле­дованием, проведенным нами совместно с В.Ю.Бубенко (2002). Сочета­ние методов соматической, экзистенциальной и гештальттерапии позво­лило использовать межличностные отношения в качестве интерсубъек­тивного ресурса в разрешении травмы, и главное - проработать телес­ные и смысловые аспекты ее переживания. Предложенный нами психо­терапевтический подход представляется перспективным для дальней­ших исследований и разработки реабилитационных программ помощи людям, переживающим чрезвычайные ситуации и психические травмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.,1993.
2. Бубенко В.Ю. Динамика саморегуляции в процессе психотерапии. Дипломная работа. М., 2002.
3. Бъюдженталь Д. Наука быть живым. М, 1998.
4. Бъюдженталь Д. Искусство психотерапевта. СПБ.. 2001.
5. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1984.
6. Зейгарник Б.В., Холмогрова А.Б., Мазур ЕС. Саморегуляция поведения в норме и патологии. Психологический журнал. М., 1989, т. 10, №2, с. 121-133.

7. Калшед Д. Внутренний мир травмы. М.: Академический проект, 2001.
8. Леонтьев Д. А. Психология смысла. М, 2001.
9. Мазур Е.С. Смысловая регуляция деятельности. Автореф. канд. дисс. М., 1983
10. Мазур Е.С., Гельфанд В. Б., Качалов П. В. Смысловая регуляция негативных смысловых переживаний у пострадавших при землетрясении в Армении. Псилогический журнал. М., 1992. № 2, с. 54-65.
11. Мазур Е.С. "Эффект Зейгарник" и концепция незавершенных действий в тальттерапии. Сборник материалов Московского института гешталыпсиходрамы. М., 1998, с.6-1.
12. Перлс Ф., Гудмен П. Теория гештальттерапии. М., 2001.
13. Положий Б.С, Дмитриева Т.Е. Психическое здоровье и социальное состояние общества. // Социокультурные проблемы современной психиатрии. (Manриалы YIII научных Кебриковских чтений). М., 1994.
14. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.
15. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1979.
16. Тихоненко В.А. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное тдение. Российский психиатрический журнал, N° 3, 1998, с.21-24.
17. Франкл В. Поиск смысла жизни и психотерапия. // Психология личности. Тексты. М., 1982.
18. Фрейд З. Яи Оно. Л., 1924.
19. Levine P. Waking the Tiger: Healing Trauma. North Atlantic books, Berkeley, 1997.
20. Levine P. Nature's lessons in healing trauma. Foundation for trauma EnrichmeLyons, 1996.
21. Levine P., Chitty J. New Insights into trauma Therapy. APT A National Conferei 1994, p. 13.
22. Zettl L. & E.Josephs. Self-Regulation Therapy. Canadian Foundation for trauma Research and Education. Vancouver, 2001.