Значительное распространение в современной жизни чрезвычайных ситуаций, природных катастроф, стрессовых жизненных событий и разного рода психических травм делает актуальной проблему поиска наиболее эффективных психотерапевтических и психокоррекционных подходов, которые могли бы лечь в основу реабилитационных программ практической психологической помощи людям, перенесшим травму. Настоящая статья посвящена обзору существующих в современной психотерапии основных представлений о психологической травме и практических подходов к работе с травматическими переживаниями и их последствиями.

Современные представления о психической травме

Понятие "психическая травма" имеет в виду вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного влияния неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику.

История понятия травмы уходит корнями в ранние работы З.Фрейда и дофрейдовские работы Ж.М.Шарко и Ж.Брейера. З.Фрейдом была создана первая психоаналитическая теория травмы, в которой это явле­ние рассматривалось как глубоко укорененный в бессознательном аф­фект, оказывающий патогенное воздействие на психику человека и лежащий в основе невротических расстройств. Источник травмы он уcматривал не во внешнем событии, а в самой психике, в расщеплении Эго, к которому приводит травматическая тревога, основанная на бессознательных фантазиях.

Идея Фрейда о травматогенном эффекте бессознательных фантазий была воспринята и развита К.Юнгом. Предпринятое им исследование блокированных аффектов и диссоциированных состояний привело к выводу о существовании множества разных индивидуальных историй и фантазий (комплексов), касающихся травмы, иначе говоря - к пониманию множественности травмы (Калшед, 2001).

В более поздних работах понятие психической травмы рассматривалось в контексте теории стресса в качестве особой формы общей стрес­совой реакции (Селье, 1979; Черепанова, 1997). Согласно этому подходу, травматический стресс наступает в том случае, если стрессогенный фактор достаточно силен, продолжается в течение длительного времени, перегружает психологические, физиологические и адаптационные возможности человека, разрушает психологическую защиту, вызывает тревогу и приводит к психологическим и физиологическим "поломкам" в организме. Важно подчеркнуть, что если переживание стрессовой ситуации в норме мобилизует адаптационные ресурсы организма и спо­собствует приспособлению человека к изменяющимся условиям, то травматический стресс истощает его адаптационные возможности.

В современных работах психологическая травма определяется как состояние сильного испуга, переживаемого человеком при столкновении с внезапным, потенциально угрожающим его жизни событием, которое превосходит возможности индивида и которое он, поэтому, не способен ни контролировать, ни сколько-нибудь эффективно отреаги­ровать (Levine, 1998; Zettl & Josephs, 2001).

Среди современных теорий психической травмы нас особенно инте­ресует подход, разработанный американским ученым Питером Левином. Развивая его, автор интегрировал соответствующие знания в об­ласти не только психологии и психотерапии, но и биологии, психофи­зиологии, а также нейропсихологии. Травма понимается им как прорыв в барьере, защищающем человека от воздействий, сопровождающихся чрезвычайно сильным чувством беспомощности. Психологическая травма, как правило, возникает из-за отсутствия индивидуальных ресур­сов, необходимых для преодоления травмирующего события. С точки зрения П.Левина, разрушительная сила психической травмы зависит от индивидуальной значимости, которое травмирующее событие имеет для человека, степени его психологической защищенности и способности к саморегуляции (Levine, 1997).

Реакции людей на потенциальную угрозу широко варьируют, по­этому источники травмы, как правило, трудно классифицировать. Ганс Селье считает, что источником стрессового переживания является лю­бое предъявляемое человеку требование (Селье, 1979). Питер Левин пишет, что обычно травму связывают с воздействием таких событий, как война, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несча­стные случаи или природные катастрофы. Однако и многие "обычные" или даже кажущиеся вполне благоприятными события могут быть не менее травмирующими. Например, незначительное дорожно-транс­портное происшествие часто приводит к появлению странных, подры­вающих здоровье физических, эмоциональных и психологических сим­птомов. Стандартные медицинские процедуры и хирургические опера­ции могут переживаться человеком как чрезвычайно травматичные, хотя исходно они таковыми не являются (Levine, 1996). Выделяются следующие виды травм: шоковые, или травмы угрозы жизни; эмоцио­нальные, или травмы, связанные с эмоциональными переживаниями горя, потери, конфликтов и пр., и так называемые травмы развития, произошедшие в детском возрасте и повлиявшие на ход личностного развития ребенка.

Тема психологической травмы разрабатывается также в контексте представлений о критических жизненных ситуациях и кризисах или кризисных состояниях. Под жизненными событиями, ведущими к кри­зису, понимают события, создающие потенциальную или реальную уг­розу удовлетворению фундаментальных потребностей человека, ставя его перед лицом проблемы, от которой невозможно уйти и которую в то же время невозможно разрешить привычным способом. В самом общем плане критическая ситуация и определяется как ситуация "невозможно­сти" (Василюк, 1984). Более точно ее характер определяется тем, какая именно жизненная необходимость оказывается парализованной в результате недостаточности имеющихся у субъекта типов активности. Ф.Е.Василюк выделяет следующие типы критических ситуаций:

1. Стресс - невозможность реализации "витальных" здесь-и-теперь установок.

2. Фрустрация - непреодолимая трудность в реализации жизненно необходимых мотивов.

3. Конфликт - субъективно неразрешимое противоречие мотивов и ценностей.

4. Кризис - ситуации, способствующие невозможности реализации жизненных замыслов.

Концепция критических ситуаций описывает механизмы их дейст­вия и способы преодоления.

Можно говорить о разных механизмах возникновения психических травм, и в них, безусловно, задействовано смысловое измерение. На это указывали еще З.Фрейд и К.Юнг, которые и ввели категорию смысла в понимание травмы (Калшед, 2001). Они считали, что источником пси­хопатологии является не сама травматическая ситуация, а тот устра­шающий смысл, который событие приобретает для индивида, его внут­реннее представление, аффект. Таким образом, травматическое пережи­вание, как правило, затрагивает более глубокие слои души.

Смысловые механизмы психологической травмы рассматриваются также в логотерапии В.Франкла, но несколько в ином ключе - как утра­та человеком жизненно важных смыслов. Психологическая травма не­ожиданна, беспричинна и потому воспринимается как бессмысленная, что трудно вынести. Это обстоятельство заставляет пострадавших ис­кать какое-либо объяснение тому, что произошло, дабы травматическое страдание стало более осмысленным и благодаря этому легче перено­симым (Франка, 1982).

Представитель американской ветви экзистенциальной психотерапии И.Ялом (1999) предложил рассматривать все психологические пробле­мы травматического переживания с точки зрения "экзистенциальных данностей", таких как "смерть", "свобода", "изоляция", "бессмыслен­ность", которые представляют собой неизменные условия человеческо­го существования. В травматической ситуации эти темы выступают как реальные объекты переживания, и травматические состояния являются реакциями на эти данности. В ситуации травмы человек переживает смерть других людей или сам оказывается перед фактом близости соб­ственной смерти. Он испытывает ограничение свободы, которое обу­словлено чувством вины (например, вины выжившего). Травма может быть связана также с переживанием чувства одиночества, с невозмож­ностью установления отношений с другими людьми. Кроме того, и сама травма приводит к потере смысла, усилению чувства неопределенности и к непереносимой тревоге (Черепанова, 1997). В современных работах травматические расстройства связывают с негативными смысловыми переживаниями (Мазур и др., 1992), с процессами смыслообразования и смыслопорождения (Леонтьев, 2001). У пациентов с пограничными психическими расстройствами, переживающими травматические собы­тия, наблюдаются нарушения процессов смысловой регуляции (Зейгарник и др., 1989). В ситуациях жизненного кризиса поведение определя­ется специфическими смысловыми образованьями, которые обознача­ются как позиции личности (Тихоненко, 1998).

Среди других механизмов психических травм нельзя не упомянуть механизмы незавершенных действий или незавершенных ситуаций, подробно описанные в гештальт-подходе Ф.Перлзом и его последовате­лями (Мазур, 1996). Незавершенные действия проявляются в виде не­реализованных потребностей или незавершенных чувств и эмоций, ко­торые стремятся к завершению. В качестве "незавершенных" могут вы­ступать чувства горя, утраты, обиды, разочарования, гнева, возмущения. Процесс завершения требует проживания не только указанных чувств, но и других, таких, например, как прощение, прощание и благодар­ность, которые помогают завершить переживаемую психотравмирующую ситуацию.

Механизм незавершенных действий широко используется в теории психической травмы П.Левина. Травма рассматривается как результат незавершенной телесной реакции на травматическое событие. Эти реак­ции, по мнению автора, имеют биологическую, инстинктивную приро­ду, они присущи как человеку, так и животному, и выражаются в виде реакций бегства, борьбы или замирания. Механизмы травматического стресса действуют также на уровне психофизиологии и проявляются в виде повышенного уровня возбуждения нервной системы, чрезмерной энергии. Следовательно, разрешение травмы требует завершения неза­вершенных реакций, разрядки избыточной энергии и возвращения к нормальному уровню функционирования.

В психологии психической травмы актуальным остается вопрос о путях овладения травматическими переживаниями и кризисными со­стояниями, о преодолении жизненных критических ситуаций.

По мнению Ф.Е.Василюка (1984), преодоление критических ситуа­ций как ситуаций невозможности происходит в ходе особой деятельно­сти переживания, направленной на поиск и производство смысла, кото­рый становится опорой в преодолении кризиса, и более того - новой ступенью в развитии личности.

В работе Е.С.Мазур (1983) было показано, что преодоление психотравмирующей ситуации происходит в процессе саморегуляции, который включает в себя ряд этапов: осознание смысла травмы и его переработка; восполнение ведущих смысловых образований, нарушенных травмой; изменение смысловой направленности и возобновление прерванной жизнедеятельности

В современной зарубежной литературе, посвященной изучению преодоления неблагоприятных кризисных ситуаций, собственно кризисные состояния рассматриваются как неудачные попытки овладения ими, и взамен предлагаются стратегии успешного, совладающего поведения. Р.Лазарус и С.Фолкман выделяют следующие типы поведения подобного рода {Lazarus, Folkman, 1984): конфронтирование, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответ­ственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, а также положительная переоценка, предполагающая усилия по созданию положительного значения ситуации с фокусированием на росте собственной личности.

Если все же попытка преодоления терпит неудачу, то последова­тельно развиваются четыре фазы кризиса (Caplan, 1963):

1) рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения;

2) дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уров­ня тревоги, диссомнии в условиях, когда упомянутые выше способы оказываются нерезультативными;

3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов; в этом случае предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления;

4)нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и деком­пенсация.

Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая.

По сей день не решенным остается вопрос, почему одно и то же травматическое событие делает беспомощной жертвой одного человека, а другого не только нисколько не задевает, но подчас даже укрепляет (Levine & Chitty, 1994; Магомед-Эминов, 1996; 1998).

Современные работы в области психиатрии показывают, что жиз­ненные травматические события могут вызывать не только психологи­ческие проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Попов, 1992; Дмитриева, Положий, 1994; Абрамов, 1995; Короленко, 1995; Александровский, 1993). В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) они выделены в рубрику "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства".

Травматический стресс в МКБ-10 определяется как самостоятельное расстройство в том случае, если можно выделить отдельный комплекс симптомов. Выделяются такие симптомы как: навязчивые повторные переживания травматического события; избегание всего, что связано с травмой; неспособность вспомнить важные эпизоды травмы; чувство отстраненности и отчужденности от других; притупленность эмоций, проблемы со сном, раздражительность или вспышки гнева, нарушение памяти и концентрации внимания, сверхбдительность и др.

Травма может приводить и к более глубоким болезненным послед­ствиям в виде депрессии, тревожных расстройств, психосоматических заболеваний, суицидов. Нередко она имеет также и серьезные социаль­ные последствия - в форме, например, насилия. Существенно, что не­разрешенная травма имеет тенденцию к возобновлению.

Традиционные медицинские подходы понимают травму как биоло­гическое заболевание, сопровождающееся мозговыми нарушениями, которые не могут быть устранены. Лечение имеет симптоматическую направленность и сводится к применению фармакологических препара­тов, социальной поддержке и обучению стратегиям совладающего по­ведения. По общему мнению, этот подход недостаточно эффективен (Levine, 1996).

Споря с традиционной медицинской точкой зрения, ПЛевин счита­ет, что травму не стоит рассматривать как неизлечимую болезнь; нару­шение в естественном биологическом процессе не ведет с неизбежно­стью к неизлечимой патологии. В лечении травмы необходимо учиты­вать внутреннюю способность человеческого организма к восстановле­нию физических и душевных сил, благодаря которой по прошествии даже чрезвычайно сильных травматических жизненных событий к чело­веку все же приходит выздоровление и исцеление. Важно также призна­вать способность людей поддерживать и воодушевлять друг друга в процессе трансформации травмы. Акцент на патологии, по мнению ав­тора, может препятствовать процессу исцеления, так как отвлекает вни­мание человека от его собственной внутренней способности к саморе­гуляции и восстановлению своего баланса и жизненности (Levine, 1996).

При лечении травмы и ее последствий на первый план выходит роль психотерапии.

Некоторые подходы к психотерапии психической травмы

Практические психотерапевтические подходы к травме различаются в зависимости от тех теоретических школ, в рамках которых они возникли.

Психоаналитический подход, рассматривая травму как бесcознательный процесс в психике, стремится устранить ее за счет освобождения подавленной скрытой энергии при помощи методов повторного проживания ситуации, катарсиса и отреагирования. Однако в психоаналитической практике нередки случаи, когда, оживляя травматическое событие, пациенты обнаруживают другие скрытые травматические эпизоды и "зацикливаются" на их бесконечном проживании. Современные психодинамические подходы, основываясь на классических психоаналитических представлениях о природе травмы, работу с ее последствиями по-прежнему превращают в длительных процесс, который в отдельных случаях затягивается чуть ли не на всю жизнь (Калшед, 2001). В рамках поведенческих подходов к травме внимание концентрируется, в основном, на специфических стимулах и фобиях. В ходе терапии пациенты должны конфронтировать с неприятными ситуациями до тех пор, пока их реакции не станут "привычными". Здесь применяются методы биологической обратной связи и техники релаксации, которые помогают пациентам дезактивировать возникшее в результате пережитой травмы возбуждение. Эти методы позволяют устранить отдельные симптомы травмы, но не затрагивает ее глубинных слоев и истоков.

Современные когнитивистские подходы, работая с различными поcтравматическими симптомами и тревожными состояниями, подчеркивают важность когнитивных и перцептивных факторов в их возникновении, но при этом недооценивают значения чувственного опыта, телесных переживаний, телесных реакций и их роли в организации и детерминации поведения и сознания.

Как уже отмечалось, надежда найти опору в мотивационно-смысловом и телесном уровнях саморегуляции человека, ориентация на работу со смысловой сферой травмы диктуют обращение к экзистенциальным подходам в психотерапии. Здесь можно выделить несколько направлений: логотерапию В.Франкла, экзистенциально-гуманистическую психотерапию Дж.Бьюдженталя и гештальттерапию Ф.Перлза. К этим направлениям можно присоединить также и соматическую тера­пию психической травмы П.Левина.

В логотерапии В.Франкла (1992) обретение смысла, утраченного при травме, достигается путем совершения деятельности по отношению к миру и другим людям. Смысл нельзя придумать, его можно только осознать и открыть для себя. Он не может быть дан извне, поскольку образуется на пересечении внутреннего в человеке (ответственность за выбор) и внешнего (жизненные требования, которые должны стать ос­мысленными). При работе со смыслами по В.Франклу используется по­нятие специфических ценностей. Описываются ценность отношения как самотрансценденция, нахождение смысла в собственной судьбе; ценность творчества, или свобода собственного отношения к миру и своих действий по отношению к нему; ценность переживания, т.е. опы­та приобретения человеком переживаний по отношению к явлениям окружающего мира во всем их своеобразии и неповторимости. Воспол­нение смысла предполагает принятие одной из этих ценностей.

В экзистенциально-гуманистической психотерапии Дж. Бьюдженталя разрешение травмы происходит в процессе раскрытия субъектив­ности, разворачивания поиска и углубления уровня присутствия, как клиента, так и терапевта (Бьюдженталь, 1998). В ходе поиска в тече­ние психотерапии совершается внутреннее исследование, направленное на осознание и изменение системы конструктов "Я и Мир", на рас­крытие личностного потенциала и построение новых жизненных смы­слов. Преодоление травмы предполагает проработку экзистенциальных "данностей", таких как "смерть", "свобода", "изоляция", "бессмыслен­ность", которые чаще всего и составляют смысл переживаний при пси­хологической травме. В этой связи особый интерес представляет дан­ность "телесности".

Гештальттерапия как терапия целостного опыта использует в рабо­те с травматическими ситуациями представления о цикле контакта, ме­ханизмах его прерывания, незавершенных ситуациях и об организмической саморегуляции. Терапия по разрешению травмы направлена на восстановление целостного цикла реализации потребностей и преодо­ления защитных механизмов проекции, ретрофлексии, интроекции, а также слияния. Работа с потребностями основана на способности орга­низма к саморегуляции. В гештальт-подходе широко используются тех­ники диалога, направленные на изменение внутренней позиции челове­ка, а также работа с чувствами и телом. Это дает возможность завер­шить переживание травмы на разных уровнях (Перлз, 2001).

Идеи работы с телом и незавершенными ситуациями широко ис­пользуются в соматической терапии психической травмы П.Левина. Надо заметить, что этот метод психотерапии разрабатывался сугубо с целью разрешения психических травм и исцеления человека от их раз­рушительных последствий. В центре подхода - работа с телесной со­ставляющей травматического опыта, освобождение от телесных травма­тических симптомов и ощущений. Этот подход, с нашей точки зрения, может стать основополагающим в психотерапии психической травмы.

Он может стать центральным в процессе практической помощи людям, переживающим разного рода чрезвычайные ситуации и психические травмы. Поэтому остановимся на нем более подробно.

Соматическая терапия психической травмы

Основные теоретические представления. Соматическая терапия психической травмы - телесно-ориентированный поход, основанный на изучении нормального инстинктивного поведения при травме как моде­ли лечения травматических расстройств. Выше уже говорилось, что, согласно позиции автора, травма формируется в результате незавер-шенной инстинктивной реакции бегства или борьбы, являющейся есте­ственным ответом организма на стрессовое событие.

Подход характерен тем, что биологию человека он обращает на службу психологии и психотерапии. По мнению ПЛевина, способность к разрешению и завершению травматических эпизодов угрозы жизни встроена в биологию человека. Для того чтобы оставаться здоровыми, все живые существа должны разряжать энергию, которая была мобили­зована в ситуации угрозы жизни. Эта разрядка завершает реакцию на угрозу и позволяет вернуться к нормальному функционированию. Спо­собность организма адекватно отвечать на любые предлагаемые средой условия, а затем возвращаться к исходному уровню функционирования называется гомеостазисом. Таким образом, в соматической терапии ис­пользуются естественные природные возможности человека к самоис­целению, к саморегуляции, опираясь на внутренние ресурсы его орга­низма.

По мнению П.Левина, симптомы травмы формируются под влияни-ем подавления или остановки реакции нервной системы, которая, нахо­дясь в состоянии повышенного возбуждения, стремится разрядить чрезмерную энергию, активированную для борьбы за сохранение жиз­ни. В процессе терапевтической работы с травматическими симптомами широко используются те физиологические реакции и процессы, которые направлены на разрядку блокированной в теле избыточной энергии.

В концепции соматической терапии описываются основные травма­тические симптомы (Levine P. & Chitty, 1994):

- гипервозбуждение (учащенное сердцебиение и дыхание, бессонни­ца или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);

- беспомощность: чувство подавленности и разбитости;

- диссоциация: тела и сознания.

Выделяются факторы, способствующие образованию травматиче­ских симптомов:

- аффективное восприятие ситуации как угрожающей жизни;

- неспособность эффективно противодействовать стрессогенному фактору - невозможность борьбы или бегства;

- невозможность разрядить энергию, блокированную в состоянии оцепенения.

Кроме того, описаны факторы, влияющие на возможность эффек­тивного противодействия ситуации травмы:

- событие само по себе - насколько оно угрожающее;

- жизненный контекст в данное время;

- физические характеристики: генетическая предрасположенность;

- сформированные возможности - наличествующие в прошлом пре­цеденты удачного разрешения травматических ситуаций;

- внешние ресурсы: обусловленная культурой связь с природой, психологическая поддержка со стороны значимых других;

- внутренние ресурсы: комплексная система внутренних перемен­ных, в том числе способность к саморегуляции;

- как события фиксируются в теле/сознании.

Ценно, что соматический подход успешно используется не только при посттравматических, но также и при психосоматических расстрой­ствах. Эти нарушения также рассматриваются как попытка нервной системы удержать энергию выживания, оставшуюся в теле в результате неразрешенной травмы. Если эту энергию постепенно разряжать физио­логически, например, посредством умеренной дрожи, симптомы значи­тельно сокращаются и даже могут исчезнуть. Большинство симптомов психических и психосоматических заболеваний своими корнями уходят в симптомы травмы, в которых проявляется накопленная в теле и пси­хике неразряженная резидуальная энергия.

С точки зрения терапии травмы, важно не допустить, чтобы по­сттравматические симптомы стали хроническими. С этой целью требу­ется трансформировать травму, для чего необходимо мобилизовать личностные качества и ресурсы и научиться управлять ими. Терапевт в этих условиях должен уметь поддерживать особый эмоционально-энергетический контакт с пострадавшим, быть присутствующим. Тако­го рода контакт получил в терапии название сопереживающего, со­страдающего присутствия (Levine, 1997).

Метод соматического переживания - природная способность чело­века к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации.

В качестве основного метода в терапии психической травмы исполь­зуется техника, названная "соматическим переживанием". Создавая этот метод, П.Левин исходил из того, что травма живет в теле, поэтому в теле же нужно искать и доступ к ней, а также путь к исцелению. Это метод широко использует процессы телесного осознавания, которые позволяют пациентам управлять своими ресурсами и трансформировать травму. "Соматическое переживание" основано на трансформации дезадаптивных телесных реакций в адаптивные. Это достигается восстанов­лением внутренних ресурсов в форме защитных и ориентировочных реакций, которые были утрачены во время угрожающей жизни ситуации и превратились в травматическое оцепенение. Этот метод подчер­кивает значение телесного опыта в преодолении травмы. Он указывает на роль телесных реакций, а также соматических ощущений и пережи­ваний в исцелении. Телесный опыт рассматривается как индивидуаль­ный потенциал или ресурс скрытых защитных возможностей. Метод "соматического переживания" исходит из признания инстинктивного поведения в качестве источника способности организма к саморегуля­ции,

Метод подчеркивает, что реакция на травму зависит от того, как человек переживает это событие, когда оно с ним случается. В центре внимания - работа с ощущениями, их осознавание, прослеживание и трансформация. ПЛевин писал: "Ключ к выходу из, казалось бы, не­разрешимого положения находится в той характеристике, которая отличает человека от животного - в нашей способности сознавать наш соб­ственный опыт. Когда мы можем замедлять и осознавать все элементы переживаемого ощущения и чувствовать то, что сопровождает травматические образы, мы позволяем им самим разрешаться, до того как сами погрузимся в травматическое переживание. Мы можем получить к ним доступ и начать преобразовывать побудительные мотивы, которые, в противном случае, заставили бы нас снова почувствовать травматическое переживание" (Levine, 1997).

В ходе работы с ощущениями и происходят целительные процессы завершения и трансформации телесных реакций, разрядка и высвобож­дение энергии, которая была мобилизована при встрече с травмой.