Что происходит при травме и злоупотреблении?

Несколько аспектов дают возможность обрисовать их с психологической стороны. Во-первых, это сильное переживание предательства, составлящее ядро объектных отношений человека, пережившего травму. В случае внутрисемейного злоупотребления искажается способность познавать мир на основе надежных и предсказуемых категорий. Какое психологический смысл связан с отношениями для ребенка, у которого отец или бабушка, дядя, брат или тетя является также лицом, причиняющим боль? Придание смысла такому логическому противоречию - защитник как мучитель - слишком часто оказывается непосильной для ребенка задачей. Ролевые категории больше не обеспечивают безопасности. Друг, терапевт, любимый, мать теперь выступают в роли агентов как боли, так и любви. Те, кто пережил хроническое злоупотребление, кого предал близкий другой, оказываются неспособными формировать значимые, надежные и предсказуемые взаимоотношения. Ребенок, выросший в атмосфере злоупотребления, вынужден обращаться за утешением и помощью к родителю, являющемуся одновременно и насильником. Мы обращаемся к людям, имея ряд основанных на опыте ожиданий. Если мы уверены, что папа любит, то мы должны исключить возможность того, что он может причинить вред. Для того, чтобы получить утешение, необходимо отречься от папы-насильника, отрицать его или диссоциировать. Чтобы ощутить утешение, ребенок должен отречься, отрицать или диссоциировать также и саму возможность злоупотребления.

Помимо нарушений во взаимоотношениях, затронутых травмой, имеет также место ощущение беспомощности, являющейся следствием невозможности влиять на события и людей (van der Kolk, 1994). Когда ребенок используется как вещь для обслуживания потребностей и желаний взрослого, он опирается на представления о нем взрослого, в которых он лишен личной инициативы и воли. Каковы последствия такой ситуации? Рассмотрим снова предпосылки в межличностных отношениях, чтобы понять развитие чувства Я и Другого. Я и Другой существуют в динамическом напряжении, когда каждый определяет другого через качество их взамоотношений. Подчинение овеществлению, осуществляемому взрослым, сохраняет отношения, которые оказываются неизбежным якорем в мире. Лауб и Ауерхан (Laub and Auerhahn, 1989) говорят об этой идее в контексте своей работы с жертвами Холокоста. Они отмечают, что "чувство Я у индивидуума зависит от его способности созерцать Я в другом. Обращение к злому отражающему объекту - единственная альтернатива состоянию полного отсутствия объекта" (p. 386).

Для травмированного ребенка такой обмен представлениями "злое Я / злой другой" становится ключевым аспектом его межличностной и интрапсихической организации. Рамки познания себя и других у него очень узкие. Поскольку эмоциональное окружение такого ребенка опасное и небрежное, взрослый другой начинает представляться в качестве увековеченного злоупотребления. Возникает искажение переживаний реальности, проваливается защитная функция взрослого и - самое главное - происходит крушение Я ребенка в результате использования его взрослым как "вещи". Чувство Я у ребенка становится в сущности плохим, постыдным и виноватым. В таких условиях ребенок стремится вырвать ощущение жизненности из своей истории злоупотребления. Часто это достигается через чувство "избранности", которое ребенок создает для себя. Избранность внедряется в отношения ребенка со злоупотребляющим другим через чувство отличности от сверстников, совместную тайну и уникальность отношений с насильником. Он - единственный ребенок, к кому тот приходит ночью. Он сохранит тайну о том, что на самом деле происходит между ними.

Через чувство избранности, которое включает и реальный, и фантазийный опыт, травмированный ребенок стремится занять активную позицию в совладании с травмой. В противном случае он является лишь пассивной жертвой. Пассивная жертва - виноватая и плохая - сменяется представлением о себе как об обладателе уникальных способностей и талантов. Фактически пациенты с историей злоупотребления часто действительно чутки к нюансам взаимодействий с людьми. Как животное чует запах хищника, так травмированный пациент использует свою чуткость в качестве главного средства сохранения жизни.

Но отзвуки пережитого злоупотребления по-прежнему остаются где-то глубоко. В психобиологической литературе последствия хронического злоупотребления рассматриваются как проявление неспособности пациента регулировать возбуждение. "Оцепенение" сменяется состояниями перевозбуждения, что существенно влияет на хранение и воспроизведение воспоминаний. Мы можем взглянуть на межличностные корреляты подобных состояний, сконцентрировав наше внимание на процессе развития у ребенка способности успокаивать себя в ситуациях дистресса. Способность успокаиваться возникает в ответ на даваемое родителями утешение, интернализируемое ребенком. Нарушение в способности "другого" распознавать, отзываться и утешать приводит к нарушению функции саморегуляции у ребенка.

Пережитый опыт злоупотребления, как правило, приводит к насилию над самим собой и аддиктивному поведению, что часто можно видеть в картине симптомов этих пациентов. Многое еще предстоит понять в повторяющихся паттернах насилия над собой и ре-травматизации, которые так часто сопровождают работу с травмированными пациентами. Вместе с тем, межличностный опыт "овеществления", недостаточная рефлексия состояний сознания, а также организация межличностных отношений по типу "злобное Я / злобный Другой" вносят ключевой вклад в нарушение саморегуляции.

Злоупотребление пробуждает у жертвы следующие вопросы: "Действительно ли это произошло?" "Неужели я это допустил?" "Неужели я действительно хотел, чтобы это произошло?". Главный вопрос типа "что является реальным?" составляет сердцевину того крушения, которое происходит в результате травмы и насилия. Имеется в виду нарушение способности ребенка к тестированию реальности. Кто такой другой? Что произошло? Эти вопросы некому адресовать. Вместо этого эти вопросы и связаные с ними переживания диссоциируются.

Обычно взрослый насильник говорит ребенку, что кажущееся ужасным и болезненным таковым не является; что происходящее между ними является секретом, не подлежащим раскрытию; а если он и расскажет об этом, то никто не поверит. В таких сбивающих с толку условиях отрицаются целые области переживаний ради сохранения "хорошей матери", "хорошего отца" и вытекающего из них "хорошего меня". В результате диссоциации травмированная личность не может построить связное описание своей жизни и выразить собственные переживания.

Таким образом, переживание злоупотребления (в частности - со стороны членов семьи, будь то физическое или сексуальное насилие) оставляет ребенка неспособным поверить в стабильность или надежность отношений. Будучи неспособным сопротивляться тому, что взрослый использует его для своих собственных нужд, бессильный повлиять на наносящие ему ущерб события, подвергнутый злоупотреблению ребенок чаще всего может лишь принять представление взрослого о нем как об объекте потребностей и желаний другого человека. Из-за нарушенной способности оценивать реальные аспекты ситуации и склонности к диссоциации при столкновении с чрезмерно сильными переживаниями пациент не может построить связное описание истории своей жизни. Все эти элементы приводят к тому, что терапия с такими пациентами становится чрезвычайно проблематичным мероприятием и превращается в настоящее испытание способностей терапевта.

Терапевтическая работа с травмированными пациентами.

Склонность к диссоциации вносит вклад в трудность терапии с травмированными пациентами. Диссоциированное переживание не похоже на вытесненный материал, зашифрованный (хотя и противоречивым образом) в языке и затем забытый. Скорее, диссоциация отделяет переживание от памяти. Переживание расчленяется, кодируется в различные соматические воспоминани - кинестетические, обонятельными, зрительными - и вследствие этого, когда вызывается вновь, то стремится восстанавливаться в форме интенсивных физических "вспышек" (flashbacks) или дисфорических состояний со слабой когнитивной организацией. Бромберг (Bromberg, 1995) полагает, что "истина", которая сохраняется в дисссоциированном состоянии, недоступна для интерпретативных вмешательств, поскольку она существует в эмпирической памяти в виде переживания и не имеет четких перцептивных или когнитивных воспоминаний, связанных с Я. Для того, чтобы эти отчужденные психические состояния стали противоречивыми объектами саморефлексии, они должны стать прежде всего лингвистически "мыслимыми" (p.144). Фактически, лишь благодаря способности терапевта переносить такие состояния "не-себя", они становятся связными и "мыслимыми" для обоих участников. Способность терапевта оставаться свидетелем пересказа пациентом своей истории злоупотребления - какими бы ни были средства передачи - является жизненно важным, хотя и трудным, первым шагом к превращению этого опыта в объект осмысления пациентом и терапевтом. Вспомним приведенное ранее определение травмы: переживание, которое превосходит способность пациента переработать его. Из-за того, что огромный ужасающий опыт пациента не может быть выражен словами и хранится на уровне сенсорной или соматической памяти, а также вследствие слишком низкой организации и выраженной интенсивности дисфорического аффекта, который обычно отрицается, повторное разыгрывание обычно заменяет вспоминание. Именно это делает терапию столь напряженной и трудной как для пациента, так и для терапевта. Диссоциативный уход или невнимание к происходящему на сессии - часто встречающаяся реакция аналитика при работе с такими пациентами.

Например, когда пациентка описывала детали истории о ежедневных клизмах, которые ей ставила заботливая бабушка, делая это скорее в наказание, нежели с целью исполнения процедуры очищения, я обнаружила, что слушаю музыку, доносящуюся с улицы. Я была счастлива возможности затеряться во внешнем мире. Возможно, я воспроизвела роль нерадивой матери пациентки, которая, пребывая в депрессии, могла оставаться дома в постели и слушать музыку, когда ее собственная мать ухаживала за ее дочерью. Когда та же пациентка сообщает о том, что она неоднократно делает себе клизмы с введением кубиков льда в задний проход, я должна исследовать то, какую роль моя невнимательность играет в разыгрывании злоупотребления в настоящем.

Как терапевты, мы подвержены участию в разыгрываемой динамике доминирования, принуждения и подчинения, являющихся характерными чертами отношений травмированных пациентов. Дейвс и Фраули (Davies and Frawley, 1994) неоспоримо доказывают это в своем детальном исследовании восьми конфигураций переноса-контрпереноса, которые повторяют динамику пациента, пережившего злоупотребление. Они выделяют следующие пары: злоупотребляющий родитель и заброшенный ребенок, насильник и жертва, спаситель и ребенок, ожидающий спасения, а также совратитель и совращенный (p. 167). Каждая пара осезаемо воссоздается в анализе в форме сменяющихся отношений. Каждый участник играет комплементарную роль в рамках разыгрываемого другим травматического "осадка". Кроме того, поскольку травмированный пациент в качестве средства коммуникации использует повторное разыгрывание, то постоянно существует вероятность повторного насилия как внутри, так и вне терапии.

Выводы:

Самоощущение пациентов, история жизни которых связана со злоупотреблением, очень переменчиво: то он переживает чувства маленького ребенка, беспомощного и взволнованного перед лицом могущественного взрослого, то - дистанцирован, обособлен и как бы "не здесь". Кроме того, у них очень размытая граница между "сейчас" и "после", что вносит вклад в повторное переживание событий прошлого, как если бы они были частью настоящего. Такая неспособность пациентов делать свой опыт объектом рефлексии с опорой на язык и образование символов приводит к тому, что интенсивные переживания из прошлого вновь возникают в настоящем.

Трудность для терапевта состоит в том, чтобы сохранить нашу собственную жизненность на протяжении болезненного пересказа и воспроизведения пациентами историй их злоупотребления. Это серьезное испытание - оставаться одновременно и наблюдателем, и участником действия, разворачивающегося в терапии, особенно когда имеет место мощное давление к повторению насильственного прошлого опыта пациента. В такие моменты надежда, которая поддерживает всех нас в трудных переживаниях, составляет парадокс. С одной стороны, надежда придает в терапии силы обоим участникам, сохраняя возможность того, что что-то может быть иным. С другой стороны, надежда притупляет чувствительность пациента к опасности, приглашая пациента представить, что "этот человек совершенно не похож на моего насильника", что "эта ситуация совершенно не похожа на мое ужасное прошлое". Как во время перемирия между противниками, пациент и терапевт должны балансировать между оптимизмом и осторожностью, для того чтобы превратить непереработанный опыт в связное описание прошлого и настоящего.

Литература

Bromberg, P. (1995) "A rose by any other name: Commentary on Lerner's 'Treatment Issues in a Case of Multiple Personality Disorder." Psychoanalytic Psychology, Vol. 12, (1), Winter, 1995, 143-150.

Davies, J. & Frawley, M.G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.

Laub, D & Auerhahn, N.C. (1989) "Failed empathy - a central theme in the survivor's Holocaust experience." Psychoanalytic Psychology, Col. 6 (4), Fall, 1989, 377-400.

Van der Kolk, B. (1994) "Foreword" in Wilson, J.P. & Lindy, J.D. (Eds.) Countertransference in the treatment of PRSD. New York: Guilford Press.

----------------------------------------------
(c) The Review Of Interpersonal Psychoanalysis
(c) 2002 Шутков А.Е. Перевод с англ.